많은 분들이 병원비를 내면서도 정작 돌려받을 수 있는 환급금이 있다는 걸 모르고 계시는데요. 작년 한 해 동안 건강보험공단에서 지급한 본인부담상한제 환급금이 무려 2조 4,708억 원에 달했다고 합니다. 혹시 여러분도 이 혜택을 놓치고 계신 건 아닐까요?
올해부터 달라진 본인부담상한제 기준과 함께 환급금을 받을 수 있는 모든 방법을 자세히 알려드리겠습니다. 특히 2025년에는 최고 상한액이 826만 원으로 인상되어 더 많은 분들이 혜택을 받을 수 있게 되었어요.
본인부담상한제, 정확히 무엇인가요?
본인부담상한제는 가계 의료비 부담을 덜어주기 위해 만들어진 제도입니다. 건강보험 적용 진료에서 본인이 부담한 의료비가 개인별 상한액을 초과하면, 그 초과분을 건강보험공단에서 환급해주는 방식이에요.
예를 들어 연간 본인부담상한액이 200만 원인 분이 실제로 300만 원의 의료비를 지출했다면, 100만 원을 돌려받을 수 있습니다. 생각보다 간단하죠?
다만 모든 의료비가 적용되는 건 아닙니다. 건강보험이 적용되는 급여 항목에서 발생한 본인부담금만 계산에 포함되며, 비급여 항목은 제외됩니다.
2025년 소득분위별 본인부담상한액 완전 정리
2025년 본인부담상한액은 소득 수준에 따라 10분위로 나누어지며, 건강보험료를 기준으로 결정됩니다. 작년 대비 전체적으로 인상되었는데, 세부 내용을 살펴보겠습니다.
2025년 소득분위별 기준 보험료
직장가입자 기준:
- 1분위: 57,070원 이하
- 2~3분위: 57,070원 초과 ~ 83,570원 이하
- 4~5분위: 83,570원 초과 ~ 110,680원 이하
- 6~7분위: 110,680원 초과 ~ 159,250원 이하
- 8분위: 159,250원 초과 ~ 200,730원 이하
- 9분위: 200,730원 초과 ~ 273,380원 이하
- 10분위: 273,380원 초과
지역가입자 기준:
- 1분위: 13,850원 이하
- 2~3분위: 13,850원 초과 ~ 19,780원 이하
- 4~5분위: 19,780원 초과 ~ 31,030원 이하
- 6~7분위: 31,030원 초과 ~ 89,500원 이하
- 8분위: 89,500원 초과 ~ 134,440원 이하
- 9분위: 134,440원 초과 ~ 209,970원 이하
- 10분위: 209,970원 초과
2025년 소득분위별 본인부담상한액
일반 진료의 경우:
- 1분위: 89만 원 (2024년 87만 원에서 2만 원 인상)
- 2~3분위: 110만 원
- 4~5분위: 170만 원
- 6~7분위: 320만 원
- 8분위: 437만 원
- 9분위: 525만 원
- 10분위: 826만 원 (2024년 808만 원에서 18만 원 인상)
요양병원 120일 초과 입원의 경우:
- 1분위: 141만 원
- 2~3분위: 178만 원
- 4~5분위: 240만 원
- 6~7분위: 396만 원
- 8분위: 569만 원
- 9분위: 684만 원
- 10분위: 1,074만 원
환급 대상에서 제외되는 의료비는?
아무리 많은 의료비를 지출했어도 다음 항목들은 본인부담상한제 계산에서 제외됩니다:
- 비급여 항목: MRI 비용, 상급병실료 차액, 간병비, 선택진료비
- 선별급여 항목: 본인부담률이 30~90%인 의료행위
- 전액 본인부담: 건강보험이 전혀 적용되지 않는 진료비
- 특정 의료행위: 임플란트, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 진료
- 기타: 2~3인실 입원료, 장애인 보조기구 등
따라서 환급금을 계산할 때는 건강보험이 적용되는 급여 항목에서 발생한 본인부담금만 고려한다는 점을 기억하세요.
환급 신청 방법 – 온라인부터 방문까지
본인부담상한제 환급은 사전급여와 사후급여로 나뉩니다. 사전급여는 병원에서 직접 처리하지만, 여러 병원을 이용했거나 상한액 초과 여부를 병원이 모르는 경우에는 사후에 직접 신청해야 해요.
1. 온라인 신청 (가장 편리한 방법)
국민건강보험공단 홈페이지 이용:
- www.nhis.or.kr 접속
- 공동인증서 또는 간편인증으로 로그인
- ‘민원여기요’ → ‘환급금 조회/신청’ 메뉴 선택
- 환급 대상 여부 확인 후 신청서 작성
‘The건강보험’ 앱 이용:
- 앱스토어에서 ‘The건강보험’ 앱 다운로드
- 공동인증서 또는 간편인증으로 로그인
- ‘보험급여’ → ‘본인부담금 환급’ 메뉴 선택
- 환급금 조회 후 바로 신청 가능
온라인 신청의 경우 24시간 언제든 가능하며, 접수 후 평균 7일 이내에 지정한 계좌로 환급금이 입금됩니다.
2. 전화 신청
국민건강보험공단 고객센터 1577-1000으로 전화하면 상담을 통해 신청할 수 있습니다. 본인 명의 계좌로 환급받는 경우에만 전화 신청이 가능하며, 평일 오전 9시부터 오후 6시까지 운영됩니다.
3. 방문 및 우편 신청
거주지 관할 건강보험공단 지사에 직접 방문하거나, 우편·팩스로도 신청할 수 있습니다. ‘본인부담상한액 초과금 지급 신청서’를 작성하여 제출하면 되며, 신분증과 통장 사본을 함께 준비하세요.
환급금 지급 시기와 절차
본인부담상한제 환급금은 보통 이듬해 8월에 지급됩니다. 건강보험공단에서 연말정산이 완료된 후 최종 소득분위를 확정하고, 이를 바탕으로 환급 대상자를 선정하기 때문이에요.
환급 절차는 다음과 같습니다:
- 8월 중순: 환급 대상자에게 안내문 발송
- 신청 접수: 온라인, 전화, 방문 등으로 신청
- 7일 이내: 신청 계좌로 환급금 입금
중요한 건 환급 신청 기한이 3년이라는 점입니다. 즉, 2025년 현재 2022년, 2023년, 2024년분까지 신청할 수 있으니 놓친 환급금이 있는지 꼭 확인해보세요.
지급동의계좌 등록하면 자동 환급
매번 신청하기 번거롭다면 ‘지급동의계좌’를 등록해두세요. 한 번 등록하면 향후 환급금이 발생할 때마다 별도 신청 없이 자동으로 입금됩니다.
지급동의계좌는 본인 명의 계좌가 원칙이지만, 부득이한 경우 가족(배우자, 부모, 자녀, 조부모, 손자녀) 명의 계좌도 등록할 수 있습니다. 다만 위임 기간은 최대 3년으로 제한됩니다.
실손보험과의 관계는?
실손보험에 가입했다고 해서 본인부담상한제 환급금을 포기할 필요는 없습니다. 다만 2세대 실손보험부터는 본인부담상한제로 환급받을 수 있는 의료비에 대해서는 보험사가 보상하지 않아도 된다고 규정되어 있어요.
즉, 실손보험과 본인부담상한제는 중복으로 받을 수 없지만, 어느 쪽이 더 유리한지 비교해서 선택할 수 있습니다. 일반적으로는 본인부담상한제 환급을 먼저 받고, 나머지 부분에 대해 실손보험을 청구하는 것이 유리합니다.
환급금 조회는 이렇게!
건강보험공단에서 안내문을 보내기 전에 미리 환급 대상인지 확인하고 싶다면 다음 방법을 이용하세요:
- 건강보험공단 홈페이지: ‘민원여기요’ → ‘환급금 조회/신청’
- The건강보험 앱: ‘보험급여’ → ‘본인부담금 환급’
- 고객센터: 1577-1000 (평일 9시~18시)
조회 시에는 본인 인증이 필요하며, 연간 의료비 지출 내역과 함께 환급 예상 금액을 확인할 수 있습니다.
자주 묻는 질문 Q&A
Q. 건강보험료를 체납한 상태에서도 환급받을 수 있나요?
A. 건강보험료 체납 중에 받은 진료에 대해서는 본인부담상한제가 적용되지 않습니다. 보험료를 완납한 후 받은 진료분부터 적용되니 참고하세요.
Q. 피부양자도 별도로 상한액이 적용되나요?
A. 아니요. 피부양자의 의료비는 가입자(세대주)와 합산하여 계산하며, 상한액도 세대 단위로 적용됩니다.
Q. 요양병원에 장기 입원하면 상한액이 다른가요?
A. 네, 요양병원 120일 초과 입원의 경우 별도의 높은 상한액이 적용됩니다. 2025년 기준 최고 1,074만 원까지 상한액이 설정되어 있어요.
Q. 환급금에 세금이 부과되나요?
A. 본인부담상한제 환급금은 의료비 환급 성격이므로 별도의 세금이 부과되지 않습니다.
놓치면 안 되는 체크포인트
마지막으로 본인부담상한제 환급을 받기 위해 꼭 확인해야 할 사항들을 정리해드릴게요:
- 의료비 영수증 보관: 환급 신청 시 증빙자료로 필요할 수 있으니 잘 보관하세요
- 주소 변경 신고: 안내문을 받으려면 현재 주소로 주민등록이 되어 있어야 합니다
- 소득 정산 동의: 정확한 소득분위 산정을 위해 종합소득 정산 동의서 제출을 검토하세요
- 시효 관리: 환급 신청은 3년의 소멸시효가 있으니 미루지 마세요
건강보험 본인부담상한제는 과도한 의료비 부담을 덜어주는 소중한 제도입니다. 2025년 인상된 상한액으로 더 많은 분들이 혜택을 받을 수 있게 되었으니, 해당되시는 분들은 꼭 신청하시기 바랍니다.
특히 만성질환이나 중증질환으로 의료비 지출이 많으신 분들, 여러 병원을 이용하시는 분들은 한 번쯤 환급 대상인지 확인해보세요. 생각보다 큰 금액을 돌려받을 수 있을지도 모릅니다.